O ensino do registro em prontuário no campo da terapia ocupacional hospitalar / The registration teaching of medical records in the hospital occupational therapy context

Resumo Considerando a obrigatoriedade do registro em prontuário sempre que houver atendimentos efetivados pelo terapeuta ocupacional, bem como apontamentos sobre a necessidade de maiores investimentos na educação inicial e continuada acerca desta temática, este estudo buscou estratificar dados acerca do processo de ensino na graduação brasileira sobre o registro em prontuário no campo da terapia ocupacional em contextos hospitalares. Trata-se de um estudo documental, sendo inicialmente realizado consulta no sistema E-mec para verificação dos cursos de terapia ocupacional ativos no Brasil. Este levantamento viabilizou o encaminhamento por e-mail de um questionário às coordenações dos cursos para mapeamento das disciplinas teóricas e de estágios profissionalizantes de terapia ocupacional em contextos hospitalares e em consequência, a captação das respectivas ementas, as quais foram analisadas por meio de estatística descritiva. A amostra final envolveu 24 questionários preenchidos pelos coordenadores de curso e 28 ementas, sendo constatado em apenas 11 das ementas conteúdos vinculados a temática pesquisada. Verificou-se que o ensino sobre o registro em prontuário ocorre especialmente atrelado à prática e pautado em escassa apresentação de fundamentos teóricos como normativas e modelos. As fragilidades constatadas implicam em tensionamentos acerca do discurso público profissional visto que as anotações em prontuário constituem-se como uma via do reconhecimento do trabalho terapêutico ocupacional e alicerce de pesquisas científicas.

Abstract Considering the obligation of registration of the medical records whenever there are consultations provided by the occupational therapist, as well as notes on the need for greater investments in initial and continuing education about this theme, this study sought to stratify data about the teaching process in the Brazilian graduation about the medical record in the field of occupational therapy in hospital contexts. This is a documentary study, being initially carried out a consultation in the E-mec system to verify the active courses of occupational therapy in Brazil. This survey consisted of the e-mailing of a questionnaire to the courses coordinations to map the theoretical subjects and occupational therapy internships in hospital settings and, consequently, the capture of the respective syllabus, which were analyzed through descriptive statistics. The final sample involved 24 questionnaires filled out by the course coordinators and 28 syllabi, being found in only 11 of them, the content linked to the research topic. It was verified that the teaching of medical record occurs especially harnessed to the practice and based on the scanty presentation of theoretical fundamentals as norms and models. The weaknesses observed imply in the tensions about the professional public discourse since the annotations in medical records constitute a way of recognition of the occupational therapeutic work and foundation of scientific researches.

Dor e analgesia em pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida / Pain and analgesia in patients with acquired immunodeficiency syndrome

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Em pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA), o subdiagnóstico e o subtratamento da dor são alarmantes e poucos estudos analisam esse tema, bem como os registros de sua ocorrência. O objetivo deste estudo foi analisar registros sobre dor e analgesia em prontuários de pacientes com SIDA internados. MÉTODO: Pesquisa documental, com análise de 63 prontuários, realizado em hospital de referência no tratamento da SIDA no Ceará, em 2010. Utilizou-se check-list para obtenção de dados e os resultados foram apresentados em tabelas com frequências relativo/absoluta. RESULTADOS: Encontrou-se registro de dor na maioria dos prontuários (90,5%), especificando localização (90,5%), fatores de melhora/piora (55,6%), intensidade (39,7%), frequência (25,4%), entre outros aspectos. Foram responsáveis pelos registros médicos (94,7%), enfermeiros (87,8%) e fisioterapeutas (12,2%). Quanto à localização, prevaleceu cefaleia (50,9%), dor abdominal (52,6%), torácica (33,3%), membros inferiores (24,6%) e lombalgia (29,8%). Quanto à intensidade, dor forte (56%), leve (28%) e moderada (16%). Quanto à duração, dor contínua (62,5%) e intermitente (37,5%). Nas prescrições farmacológicas, predominou anti-inflamatório não esteroide (66,7%), seguido de analgésicos simples (44,4%) e adjuvantes (41,3%). Medidas não farmacológicas foram prescritas em apenas 11% dos prontuários. CONCLUSÃO: É necessária a atenção dos profissionais para o registro de informações detalhadas das queixas álgicas dos pacientes com SIDA, com a adoção de instrumentos adequados para a avaliação e registro dos dados avaliados, para melhorar a assistência e o controle da dor que incide na maioria desses pacientes.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: In acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) patients, pain underdiagnostic and undertreatment are alarming and few studies have evaluated this subject, as well as the records of its incidence. This study aimed at analyzing records about pain and analgesia of hospitalized AIDS patients. METHOD: Documental research with the analysis of 63 medical charts of an AIDS treatment reference hospital of Ceará, in 2010. Data were collected via checklist and results were presented in tables with relative/absolute frequencies. RESULTS: Most medical charts had pain records (90.5%), specifying location (90.5%), improvement/worsening factors (55.6%), intensity (39.7%) and frequency (25.4%), among other aspects. Responsible for medical charts were physicians (94.7%), nurses (87.8%) and physical therapists (12.2%). Most frequent sites were headache (50.9%), abdominal pain (52.6%), chest (33.3%), lower limbs (24.6%) and low back pain (29.8%). As to intensity, pain was severe (56%), mild (28%) and moderate (16%). As to duration, pain was continuous (62.5%) and intermittent (37.5%). There has been predominance of non-steroid anti-inflammatory drugs (66.7%), followed by common analgesics (44.4%) and adjuvants (41.3%). Non-pharmacological measures were prescribed in just 11% of medical charts. CONCLUSION: Health professionals have to pay attention to the detailed recording of pain complaints of AIDS patients, with the adoption of adequate tools to evaluate and record evaluated data, to improve assistance and control pain affecting most of these patients.

Estimação de sub-registro de nascidos vivos pelo método de captura e recaptura, Sergipe / Estimation of live birth underreporting with a capture-recapture method, Sergipe, Northeastern Brazil / Estimación de subregistro de nacidos vivos por el método de captura-recaptura, Sergipe, Noreste de Brasil, 2006

OBJETIVO: Estimar o número de ocorrências de nascidos vivos e, por conseqüência, o sub-registro civil de nascidos vivos. MÉTODOS: As bases de dados do Sistema Nacional de Informação sobre Nascidos Vivos e do Registro Civil do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, nos segundo e terceiro trimestres de 2006 do estado de Sergipe, foram pareadas por relacionamento determinístico a partir do número da Declaração de Nascido Vivo. A desagregação geográfica adotada foi a de microrregião de residência da mãe. Os modelos de Huggins para populações fechadas foram aplicados para estimar as probabilidades de captura em cada base e o total de nascidos vivos ocorrido no período, dentro de cada desagregação geográfica. O aplicativo utilizado para as estimações foi o Software MARK®. RESULTADOS: O sub-registro civil no período analisado foi de 19,3 por cento. A aplicação do método de captura-recaptura para estimar sub-registro de nascidos vivos é factível, inclusive para desagregações geográficas menores do que unidade da federação. O relacionamento determinístico foi prejudicado em quatro microrregiões, devido à falta de preenchimento do número da Declaração de Nascido Vivo na base do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Identificou-se que a idade da mãe afeta a probabilidade de captura pelo Registro Civil, característica de heterogeneidade na população de nascidos vivos. CONCLUSÕES: O método de captura-recaptura mostrou-se viável para a estimação de sub-registro de nascidos vivos.

OBJECTIVE: Estimate the number of live births and, therefore, underreporting of live births. METHODS: The databases of the Live Birth Information System and the Civil Registry of the Brazilian Institute of Geography and Statistics, from the second and third trimesters of 2006 in Sergipe state (Northeastern Brazil) were paired by deterministic linkage based on the number of the Live Birth Declaration. The geographic disaggregation utilized was mother's microregion of residence. Huggins closed population models were used to estimate the capture probabilities for each database and the total live births during the period, within each geographic subdivision. MARK® software was used for the estimates. RESULTS: Underregistration during the period studied was 19.3 percent. Application of the capture-recapture method to estimate underregistration of live births is possible, including for geographic disaggregations smaller than a state. The deterministic linkage was impaired in four microregions, due to non-inclusion of the Live Birth Declaration number in the database of the Brazilian Institute of Geography and Statistics. Maternal age, a heterogeneity characteristic in the population of live births, affected the probability of capture by the civil registry. CONCLUSIONS: Capture-recapture was a viable method to estimate the underregistration of live births.

OBJETIVO: Estimar el número de ocurrencias de nacidos vivos, y en consecuencia, el subregistro civil de nacidos vivos. MÉTODOS: Las bases de datos del Sistema Nacional de Información sobre Nacidos Vivos y del Registro Civil del Instituto Brasileño de Geografía y Estadística, en los segundo y tercero trimestres de 2006 del estado de Sergipe (Noreste de Brasil), fueron pareadas por relación determinística a partir del número de la Declaración de Nacido Vivo. La desagregación geográfica adoptada fue la de microregión de residencia de la madre. Los modelos de Huggins para poblaciones cerradas fueron aplicados para estimar las probabilidades de captura en cada base y el total de nacidos vivos ocurrido en el período, dentro de cada desagregación geográfica. El aplicativo utilizado para las estimaciones fue el Software MARK®. RESULTADOS: El subregistro civil en el período analizado fue de 19,3 por ciento. La aplicación del método de captura-recaptura para estimar subregistro de nacidos vivos es factible, inclusive para desagregaciones geográficas menores que la unidad de federación. La relación deterministica fue perjudicada en cuatro microregiones, debido a la falta de llenado del número de la Declaración de Nacido Vivo en la base del Instituto Brasileño de Geografía y Estadística. Se identificó que la edad de la madre afecta la probabilidad de captura por el Registro Civil, característica de heterogeneidad en la población de nacidos vivos. CONCLUSIONES: El método de captura-recaptura se mostró viable para la estimación de subregistro de nacidos vivos.

Acurácia do relacionamento probabilístico na avaliação da alta complexidade em cardiologia / Accuracy of probabilistic record linkage in the assessment of high-complexity cardiology procedures / Precisión de la relación probabilística en la evaluación de la alta complejidad en cardiología

OBJETIVO: Avaliar a viabilidade de estratégia de relacionamento probabilístico de bases de dados na identificação de óbitos de pacientes submetidos a procedimentos de alta complexidade em cardiologia. MÉTODOS: O custo de processamento foi estimado com base em 1.672 registros de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio, relacionados com todos os registros de óbito no Brasil em 2005. A acurácia do relacionamento baseou-se em linkage probabilístico entre 99 registros de autorização de internação hospitalar de pacientes submetidos a cirurgias cardíacas em instituto de referência em cardiologia, com status vital conhecido, e todos os registros de óbito do estado do Rio de Janeiro em 2005. O linkage foi realizado em quatro etapas: padronização das bases, blocagem, pareamento e classificação dos pares. Utilizou-se a blocagem em cinco passos, com chaves de blocagem com combinação de variáveis como soundex do primeiro e último nome, sexo e ano de nascimento. As variáveis utilizadas no pareamento foram "nome completo", com a utilização da distância de Levenshtein, e "data de nascimento". RESULTADOS: O segundo e o quinto passos de blocagem tiveram os maiores números de pares formados e os maiores tempos de processamento para o pareamento. O quarto passo demandou menor custo de processamento. No estudo de acurácia, após os cinco passos de blocagem, a sensibilidade do linkage foi de 90,6 por cento e a especificidade foi de 100 por cento. CONCLUSÕES: A estratégia de relacionamento probabilístico utilizada apresenta boa acurácia e poderá ser utilizada em estudos sobre a efetividade dos procedimentos de alta complexidade e alto custo em cardiologia.

OBJECTIVE: To evaluate the viability of a probabilistic record linkage strategy to identify patients who underwent complex cardiology procedures among the total deceased population. METHODS: The processing cost was estimated based on 1,672 records of patients undergoing coronary artery bypass grafting that were compared with all death records in Brazil in 2005. The accuracy of the linkage strategy was based on the probabilistic linkage of 99 hospital admissions records of patients, with known vital status, who underwent cardiac surgery at a single cardiology institute, with the death records of the state of Rio de Janeiro, Southeastern Brazil, in 2005. Linkage was conducted in four stages: standardizing the databases, blocking, matching, and rating peers. Blocking in five steps was used, with blocking keys formed by a combination of variables such as soundex codes for the first and last names, sex, and year of birth. The variables used for matching were "full name" with the use of Levenshtein distance and "birth date". RESULTS: The second and fifth blocking steps resulted in the largest number of formed pairs and the largest processing times for the matching. The fourth step required a lower processing cost. In the accuracy study, after five blocking steps, the sensitivity of the linkage was 90.6 percent, and the specificity was 100 percent. CONCLUSIONS: The probabilistic strategy used has high accuracy and can be used in studies of the effectiveness of high-complexity, high-cost cardiology procedures.

OBJETIVO: Evaluar la viabilidad de estrategia de relación probabilística en la identificación de pacientes sometidos a procedimientos de alta complejidad en cardiología. MÉTODOS: El costo de procesamiento fue calculado con base en 1.672 registros de pacientes sometidos a cirugía de revascularización del miocardio, relacionados con todos los registros de óbito en Brasil en 2005. La precisión de la relación se basó en linkage probabilística de 99 registros de autorización de internación hospitalaria de pacientes sometidos a cirugías cardíacas en instituto de referencia en cardiología, con status vital conocido, con todos los registros de óbito del estado de Rio de Janeiro en 2005. El linkage fue realizado en cuatro etapas: estandarización de las bases, blocaje, pareamiento y clasificación de los pares. Se utilizó blocaje en cinco pasos, con claves de blocaje con combinación de variables como soundex del primero y último nombre, sexo y año de nacimiento. Las variables utilizadas en el pareamiento fueron "nombre completo", con la utilización de la distancia de Levenshtein y "fecha de nacimiento". RESULTADOS: El segundo y el quinto pasos de blocaje tuvieron los mayores números de pares formados y los mayores tiempos de procesamiento para el pareamiento. El cuarto paso demandó menor costo de procesamiento. En el estudio de precisión, posterior a cinco pasos de blocaje, la sensibilidad del linkage fue de 90,6 por ciento y la especificidad fue de 100 por ciento. CONCLUSIONES: La estrategia de relación probabilística utilizada presenta buena precisión y podrá ser utilizada en estudios sobre la efectividad de los procedimientos de alta complejidad y alto costo en cardiología.